산업재해 보상보험 제도 (대한산업안전협회)

1. 산업재해보상보험(이하 “산재보험”) 제도
공업화가 진전되면서 급격히 증가하는 산업재해로부터 근로자를 보호하기 위하여 1964년에 도입된 우리나라 최초의 사회보장보험이며, 산재근로자와 그 가족의 생활을 보장하기 위하여 국가가 책임을 지는 의무보험으로 원래 사용자의 근로기준법상 재해보상책임을 보장하기 위하여 국가가 사업주로부터 소정의 보험료를 징수하여 그 기금(재원)으로 사업주를 대신하여 산재 근로자에게 보상을 해주는 제도이다.

❍ 산업재해 : 노무를 제공하는 자가 업무에 관계되는 건설물ㆍ설비ㆍ원재료ㆍ가스ㆍ증기ㆍ분진 등에 의하거나 작업 또는 그 밖의 업무로 인하여 사망 또는 부상하거나 질병에 걸리는 것을 말한다.

구 분	산업재해 발생 보고 대상(산안법 시행규칙 제73조)	요양급여 신청 대상(산재보험법 제40조 제3항)
	휴업일수 3일 이상 발생 [3일]	부상 또는 질병이 3일 이내 치료 불가능 [4일]

❍ 적용범위
① 적용 대상 : 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장
② 적용 제외
§ 「공무원 재해보상법」또는「군인재해보상법」에 따라 재해보상이 되는 사업
  ※「공무원 재해보상법」제60조에 따라 순직유족급여 또는 위험직무순직유족급여에 관한 규정을 적용받는 경우는 제외
§ 「선원법」,「어선원 및 어선 재해보상보험법」또는「사립학교교직원 연금법」에 따라 재해보상이 되는 사업
§ 가구 내 고용활동
§ 농업, 임업(벌목업 제외), 어업 및 수렵업 중 법인이 아닌 자의 사업으로서 상시근로자 수가 5명 미만인 사업


❍ 산재보험의 가입

당연 가입	임의 가입	의제 가입
산재보험법 적용 사업의 사업주	산재보험법 적용 제외 사업의 사업주 공단의 승인을 얻어 보험가입	당연 가입→적용 제외:임의가입으로 간주 근로자 미고용 : 1년간 가입 유지

❍ 산재보험 수행체계

고용노동부
- 산업재해보상보험사업 관장 → 정책 결정 업무

근로복지공단 - 산업재해보상보험사업 수행

보험가입자 : 사업주, 하수급인

수급권자 : 재해자, 유족 등

2. 업무상의 재해
업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.
※ 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係) [참조1]가 없는 경우는 제외

❍ 업무의 범위
◎ 사업주 지배·관리하에 근로계약을 기초로 한 담당업무
◎ 업무에 부수되는 행위, 업무의 개시 및 계속에 필요한 행위를 포함

[참조1] 상당인과관계(相當因果關係)란? § 상당인과관계의 의의 - 일반적인 경험과 지식에 비추어 그러한 원인(사고)이 있으면 그러한 결과(재해)가 발생할 것이라고 인정되는 범위에서 인과관계를 인정해야 한다는 것을 의미함  § 인과관계 입증책임 - 인과관계의 존재에 대한 입증책임은 보험급여를 받으려는 자(근로자 또는 유족)가 부담 § 인과관계 판단기준 - 업무와 재해 사이의 인과관계의 상당인과관계는 보통평균인이 아닌 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단

2.1  업무상  사고
사업주  지배  관리하에서  업무와  관련하여  우연히,  급격히,  외부의  영향(충돌,  추락,  감전  등)으로  발생한  사고를  말한다.

❍  업무상 사고 유형
①  근로자가  근로계약에  따른  업무나  그에  따른  행위를  하던  중  발생한  사고
근로계약에  따른  업무수행  행위
업무수행  과정에서  하는  생리적  필요  행위
업무  준비  및  마무리  행위,  그  밖에  업무에  필요한  부수행위
천재지변,  화재  등  사업장  내에  발생한  돌발적인  사고에  따른  행위
②  사업주가  제공한  시설물  등을  이용하던  중  그  시설물등의  결함이나  관리소홀로  발생한  사고
  사업주가  제공한  시설물,  장비  또는  차량  등(이하  “시설물등”)의  결함이나  사업주  관리  소홀로  발생한  사고
  제외대상
-  시설물등을  사업주의  구체적인  지시를  위반하여  이용한  행위로  발생한  사고
-  시설물등의 관리 또는 이용권이 근로자의 전속(轉屬)**적  권한에 속하는 경우에  관리  또는  이용  중에  발생한  사고
③  사업주가  주관하거나  사업주의  지시에  따라  참여한  행사나  행사준비  중에  발생한  사고
  행사에  근로자가  참석하는  것이  사회통념상  노무관리  또는  사업운영상  필요하다고  인정되는  경우
  근무시간으로  인정,  사업주의  참가  지시·사전승인·관례적  인정  등으로  참가한  경우
-  체육대회,  회식  등
④  휴게시간  중  사업주의  지배관리하에  있다고  볼   수  있는  행위로  발생한  사고
⑤  그  밖에  업무와  관련하여  발생한  사고
-  사적  행위,  업무이탈  등  업무와  관계없는  행위를  하던  중에  사고를  발생한  것이  명백한  경우  제외

2.2  업무상  질병
업무상  과로  등으로  인한  뇌심혈관계  질환,  신체에  부담을  주는  업무를  수행하다  발생한  근골격계  질환,  화학물질  등  근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질환 등 업무와 관련하여 발생한 질병을 말한다.

❍  업무상 질병 유형
①  업무수행  과정에서  물리적  요인(유해  방사선,  열사병,  저체온증,  소음,  진동이  발생하는  공구  사용  등),  화학적  요인(분진,  자극성 물질  등),  생물학적  요인(병원체,  동물의  사체  등),  신체에  부담을  주는  업무(근골격계  질환)  등  근로자의  건강에  장해를  일으 킬  수  있는  요인을  취급하거나  그에  노출되어  발생한  질병
②  업무상  부상이  원인이  되어  발생한  질병
③  직장  내  괴롭힘,  고객의  폭언  등으로  인한  업무상  정신적  스트레스가  원인이  되어  발생한  질병

❍  업무상 질병 인정기준
①  업무수행  과정에서  근로자의  건강에  장해를  일으킬  수  있는  요인을  취급하거나  그에  노출되어  발생한  질병의  경우
  업무수행  과정에서  유해·위험요인을  취급하거나  노출된  경력이  있을  것
  업무시간,  업무에  종사한  기간  및  업무  환경  등을  고려할  때  근로자의  질병을  유발할  수  있다고  인정될  것
     ※  임신  중인  근로자가  유산·사산  또는  조산한  경우  포함
②  업무상  부상을  입은  경우
  업무상  부상과  질병  사이의  인과관계가  인정될  것              질병이  자연발생적으로  나타난  증상이  아닐  것
    ※  업무상  질병(진폐증  제외)의  구체적인  인정  기준은「산재보험법  시행령  별표3」
③  업무상  정신적  스트레스가  원인이  되어  발생한  질병의  경우
  원인  :  업무와 관련한 사고를 목격하고 생긴 불안장애, 직장 내 성희롱·성폭력 또는 고객의 폭언, 상사·동료로부터의 괴롭힘 등

2.3  출퇴근  재해
❍  출퇴근  정의  :  취업과  관련하여  주거(연고지,  비연고지,  일시적  주거  등  모두  포함)와  취업장소  사이의  이동  또는  한  취업장 소에서  다른  취업장소로의  이동
❍  출퇴근 재해 인정기준
①  사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근하는 중 발생한 사고
※  출퇴근용으로  이용한  교통수단의  관리  또는  이용권이  근로자측의  전속적  권한에  속할  경우  업무상 사고이다.
②  통상적인  경로와  방법으로  출퇴근하는  중  발생한  사고
※  경로의 일탈 또는 중단이 있는 경우 출퇴근 재해로 보지 않지만, 일상생활에 필요한 행위[참조2]로서 다음의 사유가 있는 경우 인정"

❍  교통수단별 주요 재해발생 유형 [자가용은  대부분  일반적인  교통사고라  제외]

지하철, 기차  에스컬레이터에서  뛰거나  걷다가  발이 끼이거나  걸려  넘어짐  역사  내  계단  등에서  뛰거나  걷다가 넘어짐  무리한   탑승을   하려다   승강기   도어 또는  스크린  도어에  끼임  역사  내  보행  시  스마트폰  사용으로  전 방주시 소홀에 따른 부딪힘 또는 넘어짐	버스  버스  승·하차  시  급출발  또는  급정지 에  따른  넘어짐  버스 탑승 중 손잡이를 잡지 않아 넘어짐  버스 도어 개폐  시  부딪힘,  끼임  버스 하차 시 버스 옆으로 달려오던 이륜차와  부딪힘  버스 승강장이  아닌  차도로  내려와서 버스를  탑승하려다  버스에  부딪힘
이륜차 (자전거,  오토바이)  운행  중  빗길,  눈길,  고르지  못한  노 면  등에  의한  미끄러짐  또는  넘어짐  운행  중  스마트폰  사용에  의한  넘어짐  골목에서  갑자기  튀어나오는  보행자, 차량  등에  부딪힘  신호를  위반하여  운행  중  교통사고 ※  승차용  안전모  등  보호구  착용  필수	" 보행  시  스마트폰  사용으로  전방주시  소 홀에 따른 부딪힘 또는 넘어짐  보행  중  빗길,  눈길,  고르지  못한  노면 등에  의한  미끄러짐  또는  넘어짐  이어폰  착용에  따른  주변  경고음  미인 도 보          지로  다른  보행자나  차량  등과  부딪힘  무단횡단  등  신호위반에  따른  교통사고"

 ❍  교통사고 관련 업무상 재해 인정 여부
①  음주운전
-  면허취소  수치  이상인  경우  :  업무상 재해 불인정      ※  면허취소  :  혈중알콜농도  0.08%  이상"
-  면허취소  수치  미만인  경우  :  구체적 상황 조사  후 음주운전 및  그에 따르는 과실이  사고원인 인지 여부에  따라 판단
②  무면허  운전  :  업무상 재해 불인정
③  중앙선  침범
-  중앙선  침범이  불가항력적이거나,  사고를  피하거나,  양보하는  과정에서  중앙선  침범은  업무상  재해로  인정
-  졸음운전으로  침범한  경우  :  교통사고  사실확인원을  통해  업무상  재해임을  입증해야  함.
④  무단횡단
-  횡단보도가  없거나  통행차량이  없는  상태에서  무단횡단  중  사고는  보행자의  과실과  운전자의  과실(안전운전  불이행)이 경합하는  경우  업무상  재해로  인정
-  고속도로,  자동차  전용도로에서의  무단횡단은  원칙적으로  업무상 재해로 불인정

2.4  업무  외  재해
①  자살  행위                                      ②  고의  및  자해  행위                          ③  범죄  행위
※  정상적인 인식능력  등이 뚜렷하게 저하된  상태에서 한 행위로서  정당한 사유가 있으면  예외적으로 업무상 재해로  인정

3.  요양급여  신청절차

※  산재  보험급여  결정  건은  「행정심판법」에  따른  행정심판을  제기할  수  없다.

4.  보험급여
❍  평균임금 :  산재보험급여의  산정기초가  되는  금액으로서  근로기준법에  의한  평균임금  또는  고용노동부장관이  고시한  임금

※  과다·과소  보상문제  해결을  위해  최고·최저  보상기준  금액을  운영(상용근로자  5명이상  사업체)
  최고  보상기준  금액  :  전체근로자의  임금평균액의  1.8배      최저  보상기준  금액  :  전체근로자의  임금평균액의  0.5배
  2023년  기준  :  최고  보상기준  금액(246,036원/1일),  최저  보상기준  금액(76,960원/1일)

❍  보험급여의 종류

구 분	지급요건	지급수준
요양급여 (치료비)	§ 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 지급 § 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 미지급 → 4일 이상 지급 대상	§ 업무상 부상 또는 질병이 치유될 때까지 산재보험 의료기관에서 요양 § 「국민건강보험법」의 건강보험 요양급여기준 준수
휴업급여	§ 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로 자가 요양으로 취업하지 못한 기간에 대해 지급 § 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 미지급	§ 1일당 평균임금의 70%에 상당하는 금액 지급
장해급여	§ 업무상 재해를 당한 근로자가 요양 후 치유되었으 나 정신적 또는 신체적 결손이 남게 되는 경우 그 장해로 인한 노동력손실보전을 위하여 지급 § 산재치료 종결 후 신체에 남아 있는 장해상태에 따 라 장해보상연금 또는 장해보상일시금 지급	§ 장해등급 : 14등급 체계 - 1~3급 : 연금으로만 지급 - 4~7급 : 연금 또는 일시금 선택 가능 - 8~14급 : 일시금으로만 지급 ※ 장해등급의 기준 : 시행령 별표6 참조 § 장해보상연금 : 1급(329일분) ~ 7급(138일분) § 장해보상일시금 : 1급(1,474일분) ~ 14급(55일분)
간병급여	§ 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 간병(상시, 수 시)이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급 ※ 간병급여의 지급 대상 : 시행령 별표7 참조	§ 전문간병인 기준(1일) § 가족ㆍ기타간병인기준(1일) - 상시간병급여:44,760원 - 상시간병급여:41,170원 - 수시간병급여:29,840원 - 수시간병급여:27,450원
유족급여	§ 근로자가 업무상 사유로 사망 시 또는 사망으로 추 정되는 경우 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 유족들의 생활보장을 위하여 지급 비교) 아래의 장례비는 장제에 소요되는 비용으로 실 비(실제 비용)의 성질을 가짐.	§ 유족보상연금 지급이 원칙 ※ 단, 연금 수급권자가 없을 경우 일시금 지급 § 유족보상연금 - 유족보상연금액 = 기본금액 + 가산금액 - 급여기초연액 = 평균임금 × 365일 - 기본금액 = 급여기초연액 47% - 가산금액 = 급여기초연액 5% ~ 20% § 유족보상일시금 : 평균임금의 1,300일분
상병보상 연금	§ 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 다음의 요건 모두에 해당하는 상태 가 계속되면 휴업급여 대신 근로자에게 지급 - 부상이나 질병이 치유되지 않은 상태일 것 *** - 부상이나 질병에 따른 중증요양상태 등급이 제1 급부터 제3급까지에 해당할 것 - 요양으로 인해 취업하지 못하였을 것	§ 제1급(평균임금의 329일분) § 제2급(평균임금의 291일분) § 제3급(평균임금의 257일분)
장례비	§ 업무상의 사유로 사망한 근로자의 장제(葬祭:장례와 제사)를 지낸 유족 등에게 지급 ※ 장제를 지낼 유족이 없거나 그 밖에 부득이한 사 유로 유족이 아닌 자가 장제를 지낸 경우에는 장 제를 지낸 자에게 지급	§ 평균임금의 120일분에 상당하는 금액 § 장례비 최고금액 : 17,241,680원 § 장례비 최저금액 : 12,460,160원
직업재활 급여	[근로자 지원] § 제1급~제12급 장해급여자의 취업을 위해 직업훈련 이 필요한 자에게 직업훈련비용을 지급 [사업주 지원] § 제1급~제12급 장해급여자의 고용을 유지하는 사업 주에게 직장복귀지원금, 직장적응훈련비 및 재활운 동비를 지급	[근로자 지원] § 직업훈련비용 : 600만원/년 [사업주 지원] § 직장복귀지원금 - 1~3급(80만원/월), 4~9급(60만원/월), 10~12급(45만원/월) § 직장적응훈련비 : 45만원/월 § 재활운동비 : 15만원/월
진폐에 따른 보험급여	§ 근로자가 암석, 금속이나 유리섬유 등을 취급하는 작업 인 분진작업에 종사하여 진폐에 걸리면 업무상 질병으 로 보고 진폐보상연금 및 진폐유족연금을 지급 ※ 분진작업 종류:산업안전보건기준에 관한 규칙 별표16	§ 진폐보상연금 - 진폐장해연금(연 24~132일분) + 기초연금 - 기초연금 = 최저임금액 60% × 365일 § 진폐유족연금 - 진폐근로자가 진폐로 사망한 경우 유족에게 지급 - 진폐보상연금과 동일한 금액 ※ 유족급여의 유족보상연금 초과 금지
건강손상 자녀에 대한 보험급여	§ 임신 중인 근로자가 업무수행과정에서 유해인자의 취급이나 노출로 인하여 출산한 자녀에게 부상, 질 병 또는 장해가 발생하거나 그 자녀가 사망한 경우 (신설 2022.1.11.)	§ 장해등급 판정시기 - 18세 이후 § 산정기준(고용노동부장관이 고시) - 장해급여:「최고·최저 보상기준 금액」의 최저 금액 - 장례비:「최고·최저 보상기준 금액」의 최저 금액

 

산업재해보상보험법의 이해(2304).pdf

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대한산업안전협회

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