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적 격 심 사 신 청 서



ㅇ등록번호 :

ㅇ계약번호 :

ㅇ공 사 명 :

ㅇ입찰일시 :


  위 건 공사입찰에 대한 적격심사에 대하여 적격심사 관련 제증빙자료를 신의성실의

원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 귀 공사의 적격심사세부기준에서 정한 바에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.


                                                                                                           200  .     .     .

                                                               신 청 자 (공동수급체 대표자)    주  소 :

                                                                                                          회사명 :

                                                                                                          대표자 :                    (인)

붙임 : 제출서류목록 및 관련서류


경 리 관           귀하

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

접    수    증

1. 계약번호 :

2. 공 사 명 :

3. 신 청 자 :

   위 건 공사입찰 적격심사서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.


                                        200  .     .     .


경  리  관               (인)



 



 

각     서
(모든 공사에 적용)



 공 사 명 :


     당 사는 위 건 적격심사서류(신인도평가서) 제출에 있어 신의성실의 원칙에 따라 작성하고 아래 기재사항이 틀림없으며, 만약 부정한 방법 또는 허위로 제출한 사실이 발견된 때에는 적격낙찰자대상에서 제외 또는 취소, 계약의 해제 또는 해지 및 부정당업자 입찰참가자격제한조치 등 어떠한 제재 또는 처분을 받아도 하등의 이의를 제기치 않겠습니다.

아      래

①최근 1년간 건설산업기본법에서 정한 과징금이상 처분을 받은 사실

②최근 1년간 환경관련법령에 의한 과징금이상 처벌을 받은 사실

③최근 1년간 공정거래위원회로부터 불공정하도급거래행위로 과징금부과처분을 받은 사실

④최근 2년간 입찰 및 계약이행과정에서의 부정행위로 부정당업자 제재처분을 받은 사실

                                                                           년    월     일

                                                                           주  소 :

                                                                           회사명 :

                                                                           대표자 :                  (인)


 

 

 

 

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